En mayo de 2019, publicábamos con Jaume Puig una entrada (aquí) acerca de la presión que imponen los medicamentos hospitalarios, en particular los oncológicos, sobre el gasto sanitario público. En otras entradas de Nada es Gratis (aquí y aquí) se presentaba el coste por AVAC (Año de Vida Ajustado por Calidad) como medida sintética de coste-efectividad, y en una más reciente (aquí) se discutía el umbral de disposición a pagar por AVAC .

Según un informe del Ministerio de sanidad, en 2021 el SNS pagó 3,110 millones € a las compañías farmacéuticas a cambio de medicamentos oncológicos. Es el 15% de todo el gasto público en medicamentos. Entre 2016 y 2022, los hospitales públicos españoles más que duplicaron su gasto en fármacos oncológicos. Según el citado informe, cuestan en promedio casi siete veces más que el conjunto de medicamentos financiados por el SNS.

Globalmente, la oncología se ha convertido en el principal objeto de innovación farmacéutica. En 2021, había unos 8,200 productos oncológicos (combinación fármaco-indicación) en fase de desarrollo preclínico o clínico en la industria, representando el 40% del total (Keelara et al., 2023. Pero también hay innovaciones importantes en la forma en que se retribuye a las farmacéuticas por esa innovación. De esto va la entrada de hoy.

¿Cómo fijar los precios de los tratamientos contra el cáncer?

En países de Sistema Nacional de Salud hay tres objetivos de las políticas de precios: eficiencia, acceso y control de costes/impacto presupuestario. Aceptado el principio del precio basado en el valor, en la práctica, sin embargo, los tratamientos oncológicos tienen una “prima” de precio muy significativa. En promedio multiplican por tres el precio esperado dada su eficacia y variables epidemiológicas, comparados con fármacos para tratar otras enfermedades, según un estudio de Miquel Serra y sus colegas para Estados Unidos, Alemania y Suiza.

¿Qué es el valor terapéutico y cómo se mide? Necesidad de incorporar los PROM

El valor clínico se mide por la eficacia relativa evidenciada en ensayos clínicos. Hay que valorar, además, la calidad de vida y los efectos secundarios de los tratamientos, que en el caso de los oncológicos tienden a minusvalorarse.

Cada vez más se entiende que el valor de un tratamiento médico debe definirse desde la perspectiva del paciente. Los PROM (Patient-Reported-Outcomes-Measures) aproximan esta perspectiva. Al paciente con problemas de próstata no le importa el nivel de PSA en su sangre, sino cuantas veces se levanta por la noche al baño y qué calidad de vida tiene. Se han desarrollado grupos de indicadores PROM para distintos procesos oncológicos, progresivamente estandarizados (ver aquí). Además, en oncología, los PROM no solo son relevantes para valorar la eficacia de los tratamientos, también son un factor pronóstico significativo de la supervivencia global de los pacientes (ver aquí).

¿Cómo afrontar la incertidumbre clínica? Los PLR (Performance Linked Reimbursment)

Cuando la Agencia Europea del Medicamento (EMA) autoriza un nuevo tratamiento contra el cáncer suele haber incertidumbre sobre su resultado clínico, no solo por la variabilidad individual, también y sobre todo porque los ensayos se realizan con muestras de pocos pacientes con seguimiento temporal corto, y porque se emplean endpoints subrogados que no miden adecuadamente el valor objetivo. Por ejemplo, se mide el tiempo hasta la progresión del tumor, cuando lo relevante sería el tiempo de supervivencia global. La efectividad en poblaciones reales se conocerá más adelante, analizando Datos en la Vida Real (RWD) de muchos pacientes. Pero retrasar la comercialización o la financiación pública hasta haber recabado más evidencia reduciría el acceso de quienes están padeciendo ahora, y su cáncer no espera.

Los contratos de riesgo compartido, y específicamente los ligados a resultados clínicos (PLR, Performance-Linked Reimbursment) son una importantísima innovación no farmacológica en el área del cáncer. Consisten en acuerdos por los que se fijan plazos y objetivos clínicos. Si no se cumplen, la compañía farmacéutica ha de devolver el importe del tratamiento al pagador.

Ya hay experiencias en al menos 28 países de la OCDE (Wenzl, 2019). En España, Cataluña empezó en 2011 con Gefitinib (detalles abajo). En 2014, Catsalut publicó una guía metodológica, y desde 2016 se invita a los hospitales de la red a participar voluntariamente en contratos de riesgo compartido “sistémicos” (ver Reyes-Travé et al., 2021). De los 65 hospitales del sistema catalán, 28 han participado en al menos un PLR. Entre 2016 y 2019 se han puesto en marcha 8, de los que 7 son oncológicos (Guarga y cols., 2022). De los 951 pacientes incluídos, el 73% consiguieron los resultados clínicos buscados, y las compañías farmacéuticas reembolsaron el 11% de los 9,3 millones de euros de gasto correspondientes a los pacientes en los que el tratamiento no había funcionado como prometía.

Los PLR son muy prometedores como vía para alinear los incentivos de la industria con los del sistema de salud. Recuerdo el asombro de uno de los responsables del programa en Cataluña cuando en las reuniones con la industria era la propia compañía la que cuestionaba el uso del fármaco innovador para determinados pacientes. Las ventas ya no eran el único objetivo. Pero hay falta transparencia (los contratos son confidenciales) y, en parte por ello, falta evaluación. Apenas hay literatura científica con resultados clínicos y económicos. Por otra parte, la experiencia sugiere que el diseño importa (el demonio, como en tantos casos, está en el detalle). La estrategia recomendada sería, como sugiere este informe de la OCDE, “Start small, prove value, and scale up”.

Un caso seminal: la historia del Gefitinib

En 2011, las tabletas de Gefitinib para un mes de tratamiento oral costaban en España 2,127€. Estaban indicadas para cáncer de pulmón no microlítico en estadío avanzado en pacientes con una determinada mutación genética. No curaban, pero deberían retrasar el avance del tumor. El coste por AVAC se estimaba en mas de 100.000€ (ver este informe). Con los umbrales habituales, no era coste-efectivo. El primer acuerdo de riesgo compartido en Cataluña se firmó en 2011. Si el tumor había crecido a las 8 o a las 16 semanas, la compañía farmacéutica (Astrazeneca) debería devolver el dinero recibido por el tratamiento. Entre 2011 y 2013 se reclutaron 41 pacientes. El resultado en términos de ahorro fue modesto (en total el ahorro bruto fue de 36,000€, unos 880€ por paciente. Pero con Gefitinib se inició una nueva avenida de experiencia organizativa en pago por resultados, fue un gran entrenamiento para la organización y un cambio importante de la filosofía hacia el pago por valor.

¿Cómo afrontar la incertidumbre presupuestaria? Los CSA (Cost-Sharing Agreements) no son suficientes

También hay incertidumbre sobre el coste total e impacto presupuestario de los nuevos tratamientos porque se desconoce su duración o el número de pacientes a los que se administrará. Para ello se han diseñado los Acuerdos de Coste Compartido (CSA: Cost-Sharing Agreements).

Estos acuerdos, que adoptan distintas variantes como los acuerdos precio-volumen o el límite de gasto o de utilización, se han generalizado en muchas CCAA. Son fáciles de aplicar y no requieren información ad hoc costosa de obtener. Sin embargo, su eficacia para controlar el gasto es muy limitada. En la revisión para Cataluña de Guarga y cols., 2022, los 7 CSA (4 de ellos, oncológicos), han logrado apenas un reembolso del 2.6% del gasto.

¿Cómo velar por la equidad y aprender juntos incorporando innovaciones de altísimo coste? Cinco años de CAR-T en España

Este mes se cumple el quinto aniversario desde que el Consejo Interterritorial del SNS puso en marcha el Plan de incorporación del CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-Cell) al SNS para tratamiento personalizado de determinadas enfermedades, la mayor parte oncohematológicas, con altísimo coste. El objetivo era el acceso equitativo a esas terapias con criterios objetivos y transparentes, a la vez que ir aprendiendo en el proceso, y fomentar la investigación. La promesa es la remisión completa del cáncer “con un solo disparo”. En principio se acreditaron diez hospitales para administrar CAR-T, y en junio de 2022 se incorporaron otros 15. Según el último informe de seguimiento, de julio 2022, se ha conseguido respuesta completa a los 18 meses o antes en 78 pacientes de los 300 tratados (y evaluados) para tres enfermedades. El porcentaje de remisión completa oscila entre el 22.2% y el 36.7%. El informe omite información sobre coste.

La incorporación “prudente” de estas tecnologías de altísimo coste e impacto presupuestario se ha hecho con control centralizado de la indicación y gracias a la financiación finalista con fondos adicionales. Todavía la evaluación pública de resultados de salud es parcial, y hay quejas por los tiempos de acceso y por la desigualdad territorial (de los 26 hospitales acreditados para tratamientos de adultos, 12 están entre Madrid y Cataluña y 14 en el resto de España. Han tenido que ampliar a cinco más). La presión de la industria y de las asociaciones de pacientes para extender y acelerar el uso de estas terapias avanzadas es enorme. ¡Estad atentos los próximos meses!